ראשון, 10 נובמבר 2013 15:27

תסמונת השחלות הפוליציסטיות [PCO]

תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCO)

 

מהי תסמונת השחלות הפוליציסטיות?

כ-6-10% מכלל הנשים סובלות מליקויי פוריות על רקע שחלות פוליציסטיות. מכאן ששחלות פוליציסטיות הן הגורם השכיח ביותר להפרעות ביוץ ולאי פוריות בנשים. בהערכה זעירה כ-10 מיליון נשים בשנות הפוריות, בארה"ב, סובלות מבעיה בריאותית זו ובישראל מדובר בעשרות אלפים. התסמונת היתגלתה לפני כ-75 שנה ועד היום אין לה פתרון מוחלט. הבעיה אינה ניתנת לרפוי מוחלט אולם ניתנת לטיפול אם על ידי תרופות ו/או שינוי אורח החיים (כושר גופני ודיאטה) ולעתים נדירות בניתוח. תסמונת השחלות הפוליציסטיות יש חשיבות הרבה מעבר לבעית הפוריות או בעיות קוסמטיות, היות ויש בה הפרעות מטבוליות והורמונליות משמעותיות, עם השלכות קיצרות וארוכות טווח. הציסטות הקטנות שבהיקף השחלה הם זקיקים, שבגלל ההפרעות ההורמונליות, לא הגיעו לבשלות ולא בייצו. בשנים האחרונות העמיקה הבנתינו באשר לגורמי התסמונת ומכאן לאפשרויות טיפוליות חדשות.

נימצא ששינוי דרסטי באורח החיים עם דגש על פעילות גופנית ודיאטה מתאימה וכן תרופות המגבירות את רגישות הרקמות הפריפריות לאינסולין (מטפורמין, גלוקומין, גלוקופאג') מתקנים, במדה רבה, את ההפרעות ההורמונליות והמטבולןיות, שמאפיינים את התסמונת. יש גם אמצעים כירורגים ("חירור" השחלות-Drilling). לתסמונת יש דרגות שונות של חומרה: בדרגא הקשה, בגלל הפרעות הורמונליות ומטבוליות משמעותיות, יש בנשים אלו הפרשת יתר של הורמונים "גבריים" (האנדרוגנים) וכתוצאה-נטיה לשעור יתר. בנוסף קימת בגוף תינגודת יתר לאינסולין (ההורמון שמווסת את משק הסוכר בגוף). הנשים סובלות גם מנטיה להשמנת יתר, מנטיה לסוכרת, מאקנאה ומחוסר או נדירות הביוץ. הסימן האופיני ביותר של התסמונת מתגלה בבדיקת אולטראסאונד (וגינלית או בטנית) של השחלות: השחלות גדולות ובהיקפן זקיקים קטנים רבים הניראים כציסטות קטנות (ומכאן ניגזר שמה של התסמונת-תסמונת השחלות הפוליציסטיות). בהרבה מקרים של חוסר ביוץ, מגלה בדיקת האולטראסאונד תמונה של שחלות פוליציסטיות, ללא המרכיבים האחרים של התסמונת. נשים אלו אינן מגלות את הנטיה לשעור יתר או השמנה ואין בהן את ההפרעות ההורמונליות והמטבוליות הקשות. אולם גם אצלן עלולות להיות הפרעות ביוץ המצריכות, לרוב, טיפול.

 

תסמינים לתסמונת שחלות פוליצסטיות

הסמפטומים האופיינים לתסמונת הם:

  • השחלות (באולטראסאונד) גדולות ומכילות בהקפן מבנים ציסטיים רבים (תמונה זו היא המקנה לתסמונת את שמה). 
  • מחזורי ווסת בלתי סדירים או העדר וסת מוחלט. 
  • יתר לחץ דם. 
  • אקנאה. 
  • אי פוריות. 
  • יתר שעור בפנים ובגוף.
  • דלילות שער בקרקפת (אלופציה).
  • נטית יתר למשקל עודף והשמנה.

 

הבעיות שמתעוררות עקב תסמונת שחלות פוליציסטיות

הבעיות המטבוליות וההורמונליות הן:

  • הפרעות בפעילות המתואמת של הורמוני בלוטת יותרת המוח (FSH ו-LH).
  • הפרשת יתר של הורמונים "גבריים" (אנדרוגנים) מהשחלה. 
  • רמות גבוהות של אינסולין בדם.
  • תינגודת יתר של הקולטנים בתאי הגוף לאינסולין. 
 
אבחון וטיפול בתסמונת השחלות הפוליציסטיות

יש בידינו, כיום, אמצעים מדוייקים לאבחון הביוץ. בעבר היה צורך להעזר במדידת חום הגוף, אך כיום ישנם אמצעים יעילים יותר [בדיקות הורמונליות ובדיקות אולטרהסאונד] המאפשרים לקבוע באם קיים ביוץ תקין ואת מועדו. קימות כיום אפשרויות רבות ומגוונות להשריית ביוץ. בידינו מיגוון של תרופות שביכולתן להשרות ביוץ. רופאי מרפאת משיח נימנים על הצוות החלוצי, שהשיג, לפני יותר מ-40 שנה, את ההריונות הראשוניים בעולם, בשימוש בתרופות הגורמות לביוץ. לרבים זכורה עדיין "תרופת הפלא", דאז, הפרגונל. אלפים רבים של הריונות הושגו בשימוש בתרופה זו. זכורות גם ההצלחות ההיסטוריות בהשגת הריונות בנשים ללא וסת באמצעות הפרגונל. היום קיימות תרופות רבות להשריית ביוץ ולגיוס והבשלת הזקיקים.

פורסם ב- ת
ראשון, 10 נובמבר 2013 15:26

תינגודת יתר לאינסולין

תינגודת יתר לאינסולין

לתסמונת השחלות הפוליציסטיות יש דרגות שונות של חומרה: בדרגה הקשה, בגלל הפרעות הורמונליות ומטבוליות משמעותיות, יש בנשים אלו הפרשת יתר של הורמונים "גבריים" (האנדרוגנים) וכתוצאה-נטיה לשעור יתר. בנוסף קימת בגוף תינגודת יתר לאינסולין (ההורמון שמווסת את משק הסוכר בגוף).

פורסם ב- ת
ראשון, 10 נובמבר 2013 15:19

שעור יתר

שעור יתר

לתסמונת השחלות הפוליצסטיות יש דרגות שונות של חומרה: בדרגא הקשה, בגלל הפרעות הורמונליות ומטבוליות משמעותיות, יש בנשים אלו הפרשת יתר של הורמונים "גבריים" (האנדרוגנים) וכתוצאה-נטיה לשעור יתר.

פורסם ב- ש
שלישי, 05 נובמבר 2013 12:17

אקנאה

אקנאה

לתסמונת השחלות הפוליציסטיות יש דרגות שונות של חומרה: בדרגה הקשה, בגלל הפרעות הורמונליות ומטבוליות משמעותיות, יש בנשים אלו הפרשת יתר של הורמונים "גבריים" (האנדרוגנים) וכתוצאה-נטיה לשעור יתר. בנוסף קימת בגוף תינגודת יתר לאינסולין (ההורמון שמווסת את משק הסוכר בגוף). הנשים סובלות גם מנטיה להשמנת יתר, מנטיה לסוכרת, מאקנאהומחוסר או נדירות הביוץ.

פורסם ב- א
שלישי, 08 אוקטובר 2013 15:07

אי פוריות האישה

אי-פוריות הורמונלית

כ-6-10% מכלל הנשים סובלות מליקויי פוריות על רקע שחלות פוליציסטיות. מכאן ששחלות פוליציסטיות הן הגורם השכיח ביותר להפרעות ביוץ ולאי פוריות בנשים.


תסמונת השחלות ה-פוליציסטיות (Polycystic Ovary Syndrome-PCO)

תסמונת השחלות הפוליציסטיות היא תסמונת הורמונלית/מטבולית, כלומר: מעורבים בה הפרעות הורמונליות יחד עם הפרעות מטבוליות. זו תסמונת שכיחה למדי שמופיע בגיל הפוריות ב-5 עד 10 אחוזים מכלל הנשים. בארצות הברית בלבד מעריכים את מספר הנשים הסובלות מהתסמונת בין 5-10 מיליון. בישראל יש עשרות אלפי נשים שסובלות מהתסמונת.
הגורמים לתסמונת אינם ידועים אולם יש להם מרכיב גנטי (לבנות לנשים שסובלות מהתסמונת יש שיעור גבוה בהרבה של הופעת התסמונת) ומרכיב סביבתי/מטבולי (כמו עליית יתר במשקל הפרעות אכילה וחוסר פעילות גופנית).
לתסמונת השחלות הפוליציסטיות יש חשיבות הרבה מעבר לבעיית הפוריות או בעיות קוסמטיות, היות ויש בה הפרעות מטבוליות והורמונליות משמעותיות, עם השלכות קצרות וארוכות טווח. בשנים האחרונות העמיקה הבנתינו באשר לגורמי התסמונת ומכאן לאפשרויות טיפוליות חדשות. נימצא ששינוי דרסטי באורח החיים עם דגש על פעילות גופנית ודיאטה מתאימה וכן תרופות המגבירות את רגישות הרקמות הפריפריות לאינסולין (מטפורמין, גלוקומין, גלוקופאג') מתקנים, במידה רבה, את ההפרעות ההורמונליות והמטבולויות, שמאפיינים את התסמונת.

תסמינים קליניים
הסמנים הקליניים שונים ממקרה למקרה. התסמינים מופיעים בד"כ בגיל ההתבגרות ועם הופעת הוסת. במקרים הקיצוניים התסמונת מתבטאת בנטייה להשמנה, שעור מוגבר בפנים ובגוף, אקנאה, נשירת שער מקומית בקרקפת. מחזורי וסת לא סדירים, או העדר וסת לתקופות ארוכות ובבדיקות שונות יש חוסר ביוץ או ביוצים נדירים או ביוצים לקויים. בהרבה נשים התסמונת אינה מתגלית אלא כאשר הן פונות לטיפול בגלל אי פוריות ו/או העדר או אי סדירות במחזורי הוסת. בנוסף, הרבה נערות/נשים סובלות גם מהפרעות נפשיות כמו חרדות, דכאון והפרעות אכילה.

מבחינה הורמונלית
התסמונת מתבטאת ברמה גבוהה של הורמונים אנדרוגנים (זכריים), רמות משתנות ולא סדירות של ההורמון הנשי-האסטרוגן וחוסר פרוגסטרון. בשנים האחרונות סבורים שביסוד ההפרעה ההורמונלית יש תת רגישות של תאי הגוף להורמון האינסולין.

מבחינה מטבולית
יש נטייה להשמנה, עליה בשומני הדם ונטייה לסוכרת ונטייה ליתר לחץ דם.

התסמונת קבלה את שמה מכך שברוב המקרים בדיקת אולטרסאונד מגלה שחלות גדולות בהקיפן הרבה ציסטות קטנות (ר' תמונה). ציסטות אלו הם זקיקים קטנים שלא מבייצים.                                                                                                                                                        
ריבוי ציסטות

היות ולתסמונת יש דרגות שונות של חומרה: ורק במיעוט המקרים מופיעה התסמונת במלוא חומרתה הקלינית והמטבולית. ברוב המקרים הבעיה מתגלית כאשר הנערה או האישה מגיעה לגינקולוג לברור אי סדירות המחזורים ו/או קשיים בהשגת ההיריון ואז בדיקת אולטרסאונד פשוטה מגלה את מראה השחלות האופייני. ללא המרכיבים האחרים של התסמונת.

אבחון
בגלל ריבוי והופעה בחומרה משתנה של התסמינים הקליניים ושל ההפרעות ההורמונליות והמטבוליות, יש קושי באבחון. וועדה משותפת של הארגון האירופאי לאי פוריות (ESHRE) והאגודה האמריקאית (ASRM) שנערכה בעיר רוטרדם ניסתה לשים סדר בבלבול וקבעה את הקריטריונים לאבחון התסמונת, לפי "הקריטריונים של רוטרדם" התסמונת מאובחנת בהופעה של שתיים מתוך שלוש ההפרעות הבאות:
1.   מיעוט או העדר ביוצים
2.   יתר פעילות של הורמונים אנדרוגנים (זכריים).
3.  שחלות במראה פוליציסטי באולטרסאונד.

הטיפול
היות והתסמונת אינה ניתנת לרפוי מוחלט הטיפול מתרכז בניסיונות לשנות או להקל את ההפרעות ההורמונליות והמטבוליות הקימות יחד עם טיפול פרטני בתסמינים המפריעים ביותר: בתקופת ההתבגרות וגם אחריה יש לפעול באמצעות שינוי באורח החיים, דיאטה דלת סוכרים ופעילות גופנית. בשיעור היתר ניתן לטפל באמצעים קוסמטיים. באי הסדירות בווסת מומלץ לטפל על ידי גלולות למניעת הריון המדכאות במידה מסוימת את ההורמונים הזכריים ומסדירות את החסר של האסטרוגן והפרוגסטרון.
היות וביסוד ההפרעה ההורמונלית יש תת רגישות של תאי הגוף לאינסולין, יש מקום לנסות לתקן את ההפרעה המטבולית על ידי טיפול תרופתי בתרופות המגבירות את הרגישות לאינסולין כמו כדורי גלוקומין/גלוקופאג' כל הטיפולים האלו חשובים גם להקלה עכשווית של התסמינים וההפרעות וגם למניעה של ההשלכות המאוחרות של התסמונת כמו יתר לחץ דם, הפרעות לבביות וסכרת.

 

 


אי פוריות מכנית / חצוצרתית

מחלות שונות באיברי המין הנשיים הפנימיים (בחצוצרות ובסביבתן), עלולות להביא לפגיעה כרונית בחדירות החצוצרות ובפעילותן. פגיעה קיצונית תתבטא בחסימה בקטע זה או אחר של החצוצרות. פגיעות קלות יותר תגרומנה להידבקויות מסביב לחצוצרות ובין החצוצרות לבין איברים פנימיים סמוכים, כגון השחלות, המעיים והרחם. עקרות מכנית מוחלטת היא כאשר שתי החצוצרות חסומות, מיד ביציאתן מהרחם ("חסימה קריבנית"), או בקצה המרוחק ("חסימה מרוחקת-דיסטלית.


אנדומטריוזיס (Endometriosis)

אנדומטריוזיס היא אחת הסבות השכיחות לאי פוריות חצוצרתית-מכנית. רירית הרחם, האנדומטריום, מצפה את פנים הרחם ומגיבה להורמונים השחלתיים. נשירתה של האנדומטריום, בתום מחזור הורמונלי (חודשי), היא שנותנת את הווסת. המקרים של אנדומטריוזיס, איים של אנדומטריום, נמצאים מחוץ לרחם, על פני ובתוך, איברי בטן שונים כמו השחלות, הציפוי של איברי הבטן (הפריטונאום), מסביב לחצוצרות או אפילו במעיים ובשלפוחית השתן. רקמת האנדומטריוזיס מגיבה להורמונים השחלתיים המחזוריים (האסטרוגנים והפרוגסטרון), בדומה לרירית שבתוך הרחם, אולם בהבדל שבעוד שבעת הווסת נושרת הרירית הרחמית והדם יוצא החוצה, באנדומטריוזיס היא מצטברת בתוך האיבר שבו היא נמצאת. והתוצאה: הצטברות של דם ורקמה שגורמים לתהליך דלקתי ולהצטלקות. רקמת הצלקת יוצרת הידבקויות תוך ביטניות שעלולות לחסם את החצוצרות או להפרידן מהמגע האנטומי הקרוב עם השחלות. כאשר האנדומטריוזיס הוא בשחלות, היצטברות הדם יוצרת מבנים ציסטיים הנקראים אנדמטריומה(ות). הדם הישן שבתוך האנדומטריומה מקבל מראה כהה וסמיך ודומה לשוקולד ומכאן שם נוסף של האנדומטריומות-ציסטות שוקולד. הטיפול באנדומטריוזיס יכול להיות תרופתי, בעיקר על ידי תרופות הבולמות את פעילות בלוטת יותר המוח (אנלוגים ואנטגוניסטים של GnRh כמו דקאפפטיל או צטרוטייד, אולם זה טיפול שאפשרי רק לתקופה קצרה יחסית ( כ-שלשה חודשים). אפשרי גם טיפול בגלולות למניעת הריון, ברציפות, לתקופה של 3 חודשים או יותר. מקובל גם טיפול כירורגי לכריתת האנדומטריומות וצריבת איי האנדומטריוזיס המפוזרים באגן והפרדת ההידבקויות. הניתוחים מבוצעים על פי רוב באמצעות לפרוסקופיה ניתוחית ובידי מומחים לכירורגיה לפרוסקופית (ר' להלן בפרק ניתוחים לפרוסקופים). במקרים, שהבעיה המרכזית היא אי פוריות, יש לשקול את יתרונות וחסרונות הניתוח, לעומת היתרונות של הפרייה חוץ גופית. יש להזכיר, שהריון לכשעצמו, יכול לשפר את המצב, כי בתקופת ההריון "מושבתת" הפעילות ההורמונלית השחלתית המחזורית. 



אמצעים אבחנתיים באי פוריות מכנית:

צילום רחם וחצוצרות

לפרוסקופיה

לפרוסקופיה

היסטרוסקופיה

הטיפול בעקרות המכנית התבצע בעבר באמצעות ניתוחים משקמים של החצוצרות (טובופלסטיקה), אולם מאז החל עידן ההפריה החוץ-גופית, הפך טיפול זה לטיפול העיקרי והמוצלח במקרים אלו. עם זאת עדיין מבוצעים היום ניתוחים משקמים של החצוצרות, אולם ניתוחים אלו מבוצעים לרוב באמצעות הלפרוסקופיה ובעיקר במקרים של הידבקויות מסביב לחצוצרות. בשנים האחרונות, הצביעו מחקרים רבים על העובדה, שכאשר החצוצרות חסומות בקצה המרוחק שלהן, ובהם מתאסף נוזל הממלא אותן כבלון. מצב זה מכונה הידרוסלפינקס (HYDROSALPINX)  או סקטוסלפינקס(SACTOSALPINX) . נוזל זה חוזר לחלל הרחם ובגלל רעלנים שבו, מונע השרשת עוברים ברחם, גם כאשר הם נוצרים בהפריה חוץ גופית ומוחדרים לרחם דרך צוואר הרחם. במקרים אלו מוטב לכרות את החצוצרה(ות) וגם זאת נעשה בשיטת הלפרוסקופיה.


עקרות בלתי מוסברת (UNEXPLAINED INFERTILITY)

המושג "עקרות בלתי מוסברת" ניתן לאותם מקרים שבהם כל הבדיקות המקובלות לא אפשרו מציאת הסבה לכישלון בהשגת ההיריון. במקרה אלו, אין לקבוע שאין סיבה לאי פוריות. הכוונה היא שבאמצעים הדיאגנוסטיים שבידינו לא ניתן היה להגיע לאבחנה, ויתכן שבאמצעים נוספים ניתן יהיה לאבחן את הבעיה. אגב, בחלק גדול של המקרים, מתבצעת האבחנה במהלך טיפולי ההפריה החוץ-גופית: לעתים מגלים שהזרע, שבבדיקה במעבדה נמצא תקין, אינו חודר את הביציות, או שמגלים בעיה הנוגעת לאיכות הביציות. במקרים של אי פוריות בלתי מוסברת, ניתן לנסות טיפולים תרופתיים שונים, כולל איקאכלומין, גונל-F ודומיהם, לרוב יחד עם "השבחת זרע" והזרקתו לחלל הרחם. כאשר הטיפולים אינם מביאים לתוצאה, יש מקום לעבור לטיפולי הפריה חוץ-גופית, והוכח שבמקרים אלה משיגים אחוזי הצלחה שאינם פחותים מאלו המושגים במקרים של עקרות מכנית.



אי-פוריות ומתחים נפשיים

נדירים הזוגות שמתייחסים בשוויון נפש לחוסר היכולת להשיג הריון. הזוג עובר ממרפאה למרפאה, מתנסה בטיפולים קשים ומתסכלים, ועד מהרה רוב עיסוקו הגופני והנפשי נסוב סביב הטיפולים. גם הסביבה המידית והמורחבת מוסיפה לחץ נפשי על בני הזוג, בין אם מצד ההורים של בן-זוג זה או אחר, ובין אם מעצם העובדה שלמרבית החברים בסביבה כבר נולדו ילדים. על מנת להקל על ההתמודדות עם המתחים הנפשיים הנלווים לטיפול, ניתן להיעזר בשירות של תמיכה נפשית ופסיכולוגית שקיים במרכזים רפואיים רבים וגם באסותא. השירות ניתן על-ידי פסיכולוגית, המנוסה בטיפול בהשלכות של אי-הפוריות על המצב הנפשי ועל הזוגיות. השירות ניתן בקבוצות תמיכה או כשירות פרטני.



צירוף סיבות לאי-פוריות

אצל זוגות רבים נתקלים ביותר מאשר סיבה אחת לאי-פוריות. כך, לדוגמא, לעיתים קרובות נתקלים באי-פוריות על רקע ליקוי בזרע, יחד עם הפרעות ביוץ אצל האישה, ובדומה, בבעיה מכנית של פגיעה בחצוצרה, המשולבת בבעיית ביוץ. הגישה הטיפולית הנכונה במצבים אלו הינה לשלב טיפול, בו-זמנית בכל הסיבות לאי-פוריות הזוג.

אי פוריות

פורסם ב- הגדרת פוריות
  •   בית הרופאים רח' ריינס 18 ת"א
  •   א', ב', ג': 8:00-13:00, ד' 16:00-22:00
  •   טלפונים: 03-5227474, 03-5278181
  •   פקס: 03-5239996