צוות המומחים הגינקולוגיים המובילים - למענך
פרופ' משיח אסף את מיטב המומחים כדי לתת מענה מקיף המותאם לכל אישה לפי צרכיה המרפאה מציעה אבחון וטיפול לפי הצורך, בהמשכיות ותחת קורת גג אחת: פיריון, מעקב הריון, ניתוחים גינקולוגיים, גיל המעבר ואמצעי מניעה
 
 
ראשון, 10 נובמבר 2013 15:21

שרירן או מיומה

שרירן – מיומה

 

מהו שרירן או מיומה?

גידול שפיר של הרחם הקיים אצל 25%-75% מהנשים, יכול להפריע לפריון ולהריון. אצל כרבע מהנשים תהיינה תלונות, סימפטומים כגון: דימום כבד,דימום בלתי-סדיר,כאב וגושים באגן,אי-פוריות/הפלות, וכאבים בעת קיום יחסי אישות.

 

איך מאבחנים שרירן או מיומה?

אבחנה על ידי: צילום רחם, אולטרא-סאונד או היסטרוסקופיה.

 

כיצד מטפלים בשרירן או מיומה?

כריתה על ידי היסטרוסקופיה, לפרוסקופיה, או לפרוטומיה. המצאות של שרירן לא בהכרח דורשת טיפול, אלא רק כאשר קיימים סימפטומים. הטיפול תלוי בסימפטומים ומתחלק לשמרני – כריתת השרירן, ורדיקלי- כריתת הרחם. דרך הטיפול תלויה בסימפטומים, מיקום, גודל, גיל האשה ובתכנון הילודה שלה. לפרטים נוספים ראי הרצאה על "חידוש רחם".

פורסם ב- ש
ראשון, 10 נובמבר 2013 12:16

מיומקטומיה [Myomectomy]

מיומקטומיה (Myomectomy)

מיומקטומיה = כריתת שרירן.

ניתוח במהלכו מבוצעת כריתה של שרירן (מיומה) אחד או יותר מתוך הרחם תוך שימור הרחם. מבוצע לרוב אצל נשים המעוניינות בפריון. מבוצע בהיסטרוסקופיה, לפרוסקופיה או לפרוטומיה לפי גודל השרירן ומיקומו.

פורסם ב- מ
שלישי, 08 אוקטובר 2013 18:01

הידבקויות

הדבקויות

הדבקויות בחלל הבטן מופיעות לאחר כל פגיעה ברקמה ועלולות להביא לכאבי בטן וקושי להרות ( הפרעה מכנית לפגישה בין הזרע לביצית)

הדבקויות תוארו ב 90% מהנשים שעברו כריתת מיומות בפתיחת בטן וב25% מהנשים שעברו את הפעולה בלפרוסקופיה.

מכאן היתרון לניתוח הלפרוסקופי כאשר הניתוח מבוצע בהיסטרוסקופיה אין חשש להדבקויות חוץ רחמיות.

הדבקויות אגניות - האם יש חדש?

הדבקויות אגניות נוצרת כחלק ממחלות פריטונאום כמו אנדומטריוזיס וזיהומים, או בעקבות טראומה ניתוחית. הדבקויות מהוות מעמסה כבדה על החולים ובנני משפחותיהם, כמו גם על שירותי הרפואה בעולם. היקף הבעיה החל מתגלה בשנת 1999 עם פרסום מחקר ה SCAR. הדבקויות הן גורם משמעותי בתחלואה ותמותה ואחראיות לרוב מקרי חסימת המעיים, כאב אגן כרוני, כמו גם למקרים רבים של עקרות משנית וסיבוכים ניתוחיים.

בשנים האחרונות חלה פריחה במחקר של מחלות הפריטונאום בכלל ושל הדבקויות בפרט. חברות התרופות משקיעות הון רב במציאת תכשיר למניעת הדבקויות. רופאים הנתקלים בהדבקויות אגניות באופן ספורדי או קבוע, כמו במקרה של טיפול באנדומטריוזיס, נדרשים לשאלות רבות ובינהן : מה ניתן לעשות במהלך הניתוח בכדי לצמצם יצירת הדבקויות? האם תכשירים מונעי הדבקויות יעילים? איזה תכשיר כדאי לבחור?

מטרת סקירה זו היא להביא בפני הקורא את החידושים הרבים שחלו בשנים האחרונות במחקר טיפול ומניעת הדבקויות.

שכיחות תופעת ההדבקויות

בשנות השמונים המאוחרות ושנות התשעים המוקדמות התפרסמו מספר מאמרים בנושא האפידמיולוגיה של הדבקויות. כך למשל נמצא שעד 74% ממקרי חסימה של מעיים דקים קשורים להדבקויות. הדבקיות נמצאו כגורם העקרי לכאבי אגן כרוניים וכגורם חשוב בעקרות משנית בנשים – כ 20% מהמקרים מחקר SCAR:

מטרות המחקר הייתה ללמוד את היקף ההדבקויות לאחר ניתוחים ומידת המעמסה על שרותי הבריאות שהן מביאות. המחקר השתמש במאגר נתונים סקוטי ובו 5.1 מליון פציינטים וכלל איסוף וניתוח של כל האשפוזים של כל המנותחים בשנת 1986. המחקר כלל מעקב אחר כל האשפוזים למשך 10 שנים וחישוב הארעות שנתית של אשפוזים הקשורים להדבקויות. נכללו במחקר 29,790 מנותחים.

ממצאים: 35% מהפציינטים אושפזו שוב21,347 פעמים (ממוצע 2.1 פעמים) בשל מצבים הקשורים באופן ישיר או עקיף להידבקויות. במהלך 10 שנים אושפזו 35% מהמנותחים פעם אחת או יותר בשל סיבוכים הקשורים להדבקויות.5.7% מהאשפוזים היו קשורים ישירות להדבקויות. ניתוחים במעי הסופני (קולון ורקטום) שחלה וחצוצרה היו בסיכון הגבוה ביותר לצורך באשפוזים חוזרים בשל הדבקויות. כמות האשפוזים הלכה וגדלה עם השנים.

במחקר המשך (SCAR2 ) שבוצע לאחר כניסת לפרוסקופיה לטיפול בסקוטלנד לא נמצא שינוי באפידמיולוגיה של ההדבקויות. החוקרים מסכמים שהדבקויות עדיין מהוות מעמסה קשה למנותחים לרופאים ולמערכת הבריאות. ושהשכיחות צפויה לעלות בשל הזדקנות האוכלוסיה המנותחת. השימוש הגובר בלפרוסקופיה לא הביא לירידה משמעותית בכמות האשפוזים הקשורים להדבקויות

כיצד נוצרת הדבקויות?

הדבקויות הן תגובה של הרקמה לפגיעה. הפגיעה יכולה להיות מכנית, טרמית, כימית, חשמלית או רדיולוגית. הטראומה מעוררת שרשרת אירועים שבסופם נוצרים משקעי פיברין המחברים בין נקודות בחלל הצפק. החלמתו של חלל הצפק מהירה מאד וניתן למצוא הדבקויות כבר 3 שעות לאחר הנזק. רוב ההדבקויות זמניות ומתפרקות לאחר 72 שעות, אך בהעדר גורמי פירוק מספקים (כמו לאחר ניתוח גדול)או בהפרעה לתהליכי הפירוק (כמו באנדומטריוזיס או זיהום) יווצרו הדבקויות.

תוצאות של הדבקויות

הדבקויות עלולות לגרום חסימות מעי לאחר ניתוח, כאבי בטן ועקרות

דרכים למניעת הדבקויות

ניתן להפחית את שיעור ועוצמת ההידבקויות במהלך ניתוח על ידי מספר צעדים בסיסים, בינהם: מינימום נגיעה ברקמה, שימוש בתפרים עדינים ולא ריאקטיביים, הפחתת כמות הגופים הזרים, הפחתת הסיכון לזיהום, שימוש בהגדלה, מניעת התייבשות הפריטונאום, מניעה ככל האפשר מיצירת נזק רקמתי ושימוש בחשמל, ומניעת נשירת טלק מהכפפות. בלפרוסקופיה מתקיימים רוב התנאים הנ"ל.

דרכים נוספות למניעת הידבקויות קיימות 2 שיטות למניעת הדבקויות: מתן תרופות, בצורה סיסטמית או מקומית ושימוש בתכשירים: נוזלים המוחדרים לחלל הצפק ותכשירים יוצרי חייץ (Barriers) בחלל הצפק.

תרופות

נבדקו תרופות רבות, הן במתן תוך צפקי במהלך הניתוח והן במתן סיסטמי. לא נמצאה עדיין תרופה המונעת הדבקויות בצורה יעילה.

הזלפת נוזלים לחלל הצפק

הרעיון הבסיסי של הפרדה מכנית של אברי הבטן על ידי הצפתם בנוזל (Hydro-floatation) נבדק במחקרים רבים. שטיפת חלל הצפק על ידי תמיסות שונות לא הביאה להפחתת כמות ההדבקויות. לעיתים נצפו גם תופעות לוואי. חוסר היעילות של התמיסות נעוץ כנראה בהעלמותם המהירה מחלל הצפק. בשנים האחרונות נבדק נושא ההצפה מחדש, הפעם תוך שימוש בתמיסת Icodextrin 4%-ADEPT. יתרונה של תמיסה זו, המשמשת כבסיס לדיאליזה פריטונאלית הוא העלמותה האיטית מחלל הצפק, והשארותה בשטח הניתוחי בתקופה הקריטית של יום 4-5 לאחרי הניתוח בהם מתרחשות ההדבקויות.

בטיחות התכשיר

כדי לעמוד על נוחות השימוש והבטיחות של התכשיר הוקם ה ARIEL Registry. מניתוח נתונים של 1738 חולים לאחר לפרוסקופיות ופתיחות בטן. עולה שהשימוש בתכשיר קל פשוט ואינו מלווה בתופעות לואי משמעותיות. שני מחקרים בדקו את היעילות של התכשיר: PAMELA הוא מחקר שהוצג בכנסים אך תוצאותיו לא התפרסמו בעיתונות. המחקר מצא שIcodextrin-ADEPT מוריד שכיחות הדבקויות יחסית לתמיסת רינגר. במחקר אחר אצל 62 נשים נמצאה ירידה בכמות ההדבקויות, בהיקפם וחומרתם.

חומרים יוצרי חייץ ( Barriers)

חומרים אלו מונחים במקום בו קיים חשש ליצירת הדבקויות, כגון איזור ניתוח. החומרים מפרידים בין האיברים ועוזרים להחלמתך האיזור ללא הדבקויות.

Interceed היא יריעה של פחמימה מורכבת (ORC צלולוז מחומצן). היריעה נספגת בקלות, קלה לשימוש ומשפעלת את המערכת החיסונית. חסרונותיה הן: בכך שעלולה להנתק ולנדוד ממקום ההנחה ובכך שעוזרת רק באופן נקודתי. עם זאת הוכחה כיעילה באופן משמעותי במספר עבודות מבוקרות, הן במניעת הדבקויות ראשונית והן הפחתת התחולאה מהדבקויות.

Gore-Tex הוא חומר סינטטי הנמצא בשימוש נרחב כחומר טלאי בניתוחים לתיקון קרום הלב וכלי הדם. החומר נמצא יעיל מאד במניעת הדבקויות מקומיות אך שימושו מוגבל מאד בשל העובדה שדורש תפירה למקום הפעולה ודורש הסרה בניתוח נוסף.

לסיכום: הדבקויות מהוות בעיה שכיחה וקשה המטרידה חולים ורופאים, בעיקר במקרים של מחלות הקשורות קשר הדוק להדבקויות כגון אנדומטריוזיס. לאחרונה חלה פריחה במחקר ובהבנה של התהליכים הגורמים להדבקויות ומניעתן. מניעת הדבקויות תלויה מאד בצורת ואופי הניתוח כאשר ללפרוסקופיה יתרון גדול במניעת הדבקויות. מבין התכשירים למניעת הדבקויות בולטים שניים. האדפט חשוב בשל יכולתו למנוע הדבקויות נרחבות כמו במקרים של אנדומטריוזיס וזיהום מפושט ובשל קלות השימוש בו. האינטרסיד מתאים יותר למקרים בהם יש צורך במניעה מקומית של הדבקויות כמו בניתוחי הסרת שרירן. טכניקת ניתוח נכונה ושימוש באמצעים החדשים צפויים להוריד את שיעור ההדבקויות.

שלישי, 08 אוקטובר 2013 17:46

מיומות [Fibroids]

מיומות

על הקשר בין מיומות לפריון

הנטייה לדחות את הפריון אל מעבר לעשור השלישי הביאה למצב בו מיומות הפכו לבעיה שכיחה המעסיקה נשים המנסות להרות ורופאי פריון. השאלה המרכזית בתחום היא: האם נשים עם מיומות סובלות מירידה בפריון? ובצורה פרקטית יותר: כאשר נמצאה מיומה אצל אישה המנסה להרות

1. האם יש קשר ישיר בין הימצאות המיומה לקושי להרות?
2. האם ע"י סילוק המיומה ניתן להבטיח לאישה סיכוי טוב יותר להרות?

המנגנון בו עלולה מיומה לפגוע בפריון אינו ברור, אך הועלו מספר תאוריות:

1. הפרעה בתנועת הזרע ברחם ובחצוצרות, בעקר על יד הפרעה בהתכווצות הרחם בשל הגדלת הרחם ובשל הגדלת שטח הפנים של רירית הרחם (האנדומטריום).

2. פגיעה בתפקוד הצוואר בשל:
2.1 שינוי במיקום הצוואר בנרתיק (דחיקתו לפינת הלידן ועיוות היחסים האנטומים הנורמליים.
2.2 חסימה מכאנית באזור הצוואר, על ידי כיפוף הצוואר ועיוותו
2.3 פגיעה בתפקוד הצוואר כאזור אגירה לזרע ( כידוע, הזרע המגיע לצוואר מתאכסן בו ו"מופרש" באופן הדרגתי אל תוך הרחם).

3. הפרעה בתנועת הביצית ( הן הביצית המופרית, על ידי לחץ על החצוצרות או פתחי החצוצרות, והן הפרעה לקליטת הביצית החורגת השחלה על ידי החצוצרה, בשל עיוות היחסים האנטומים בין קצה החצוצרה לשחלה.

4. כשל בהיקלטות העובר המופרה ברחם או גרימה של הפלה מוקדמת, בשל הפרעה נקודתית בכלי הדם של הרירית ( בשל לחץ של המיומה עליהם) הפרשה של חומרים וזואקטיבים מהמיומה– חומרים אלו משנים את תפקוד כלי הדם: חלקם גורמים להצרות של כלי הדם שתגרום למיעוט אספקת דם וחלקם להרחבה שתגרום לעודף אספקת דם ולשטפי דם ויצירת סביבה אנדומטריאלית אנדרוגנית. בגוף האשה קיים איזון תמידי בין הורמונים "זכריים" כדוגמת טסטוסטרון ופרוגסטרון לבין הורמונים "נקביים" כדוגמת האסטרוגן. הפרשה של מקומית של חומרים בעלי פעילות הורמונלית "גברית" על ידי המיומה עלולה להפר את האיזון העדין בסביבת רירית הרחם ( האנדומטריום) ובכך להפריע להשתרשות העובר ולהתפתחותו.

סוגי מיומות

מקובל לחלק את המיומות ל 3 קבוצות לפי מיקומן למיומות תת ריריות, תוך דופניות ותת סרוזליות (הסרוזה היא מעטפת הרחם החיצונית). חלוקת המיומות לפי מיקומן מיומות תת ריריות (submucous) הן אלו הקרובות לדופן הפנימית של חלל הרחם. האנדומטריות נקראות גם מיומות תוך חלליות (Intracavitary). קיימת חלוקה נוספת של המיומות הללו, לפי מידת החדירה לחלל ל:

Type 0 – מיומה היושבת על גבעול ללא ואינה מערבת את הדופן.

Type 1 – מיומה הבולטת לחלל עם חדירה עד 50% לדופן.

Type 2 – מיומה הבולטת לחלל עם חדירה של יותר מ 50% לדופן.

חלוקת המיומות התת ריריות לפי מיקומן מיומות תוך דופניות (intra mural) הן מיומות הנמצאות בדופן שריר הרחם. הן אינן מעוותות את החלל ובולטות פחות מ 50% כלפי חוץ.

מיומות תת סרוטיות הן מיומות הנמצאות מתחת לציפוי הרחם החיצוני. גם הן אינן מעוותות את החלל ובולטות יותר מ 50% כלפי חוץ.

האם כריתת מיומות משפרת פריון

לשם בחינת סוגייה זו בחנו DONNEZ וחב' 106 מאמרים שהתפרסמו משנת 1998 עד 2001. מהם מצאו 46 שבדקו פריון לאחר כריתת מיומה. לדאבוננו מחקרים אלו אינם באיכות מעולה, אם זאת ניתן ללמוד מהם מספר נקודות. מבין 1631 נשים שהשתתפו: 1255 עברו לפרוסקופיה או פתיחת בטן (לפרוטומיה) 376 עברו היסטרוסקופיה. שיעור הריון לאחר כריתת מיומה בהיסטרוסקופיה היה : 16.7%-76.9%

שיעור הריון כולל לאחר כריתה היסטרוסקופית: 45% (168/376)

שיעור הריון לאחר כריתת מיומה בלפרוסקופיה/פתיחת בטן היה 9.6%-75%

שיעור הריון כולל לאחר לפרוסקופיה/פתיחת בטן היה 49% ( 615/1255)

כך שלמעשה אין הבדל משמעותי בין השיטות. השונות. ההבדלים העצומים באחוזי ההצלחה בין המחקרים השונים נבעו משוני בקריטריונים להכללה בניסויים: גיל הנשים, גורמים אחרים הקשורים לפריון, גורמים הקשורים למיומות, גורמים טכניים ניתוחיים וכו'. דרך נוספת לבחינת הקשר בין מיומה לפריון היא בחינת השפעת מיומה על ההשרשה. תהליך ההפרייה החוץ גופית (IVF) מאפשר מודל מחקר נוח (מוציא מחשבון גורמים אחרים כגון גורמים חצוצרתיים והורמונלים) 7 מאמרים השוו תוצאות הח"ג של נשים ללא מיומות, מול נשים עם מיומות, נשים ללא טיפול ונשים לאחר טיפול. בסיכום כולל ((Meta Analysis נמצא ש: אחוז הריון בקבוצת הביקורת (נשים ללא מיומות) עמד על 40.4% אחוז ההריון כאשר קיימות מיומות המעוותות את חלל הרחם - 9% אחוז ההריון כאשר קיימות מיומות אשר אינן מעוותות את חלל הרחם- 33.5%

סיכום המחקרים:

מיומות המצויות בחלל הרחם מפריעות להיקלטות

מיומות המעוותות את חלל הרחם - כנראה מפריעות להקלטות

מיומות שאינן מעוותות את חלל הרחם – לא ברור

סיבוכי כריתת מיומה

מדוע לא לכרות את כל המיומות אצל כל הנשים הסובלות מאי פריון? בשל סיבוכי הפעולה.

1. הדבקויות ( ברחם ומחוצה לו)

2. קרע של הרחם בהריון או בלידה

3. חזרה של המיומה

הדבקויות

הדבקויות בחלל הבטן מופיעות לאחר כל פגיעה ברקמה ועלולות להביא לכאבי בטן וקושי להרות ( הפערה מכנית לפגישה בין הזרע לביצית) הדבקויות תוארו ב 90% מהנשים שעברו כריתת מיומות בפתיחת בטן וב25% מהנשים שעברו את הפעולה בלפרוסקופיה. מכאן היתרון לניתוח הלפרוסקופי כאשר הניתוח מבוצע בהיסטרוסקופיה אין חשש להדבקויות חוץ רחמיות.

הפריית מבחנה או כריתת המיומה

דילמה שכיחה פעמים רבות עומדת השאלה לפתחן של הנשים והמטפלים בהן. האם לכרות את השרירן לפני ניסיון הפריית מבחנה או לנסות מספר פעמים. חשוב לציין שלשרירנים השפעה על מהלך ההיריון, הם עלולים לגרות ל:

18% הפלות

10-15% כאב בשל המיומה

20-30% לידה מוקדמת

7-15% עיכוב גדילה תוך רחמי

ובמקרים נדירים יותר חסימת תעלת הלידה, דמם לידני לאחר הלידה, זיהום.

במקרים של עקרות בלתי מוסברת מבוצע נסיון גרימת ביוץ והזרעה תוך רחמית. אם תוך 3 חודשים לא מושג הריו עוברים להפריה חוץ גופית. במידה וזו נכשלת 3 פעמים מבוצעת כריתה של השרירן. במקרים של מציאת סיבה לעקרות, ניתן טיפול ספציפי. אם הטיפול נכשל, עוברים להפריה חוץ גופית. במידה וזו נכשלת 3 פעמים מבוצעת כריתה של השרירן.

  •   בית הרופאים רח' ריינס 18 ת"א
  •   א', ב', ג': 8:00-13:00, ד' 16:00-22:00
  •   טלפונים: 03-5227474, 03-5278181
  •   פקס: 03-5239996