אי פוריות הגבר

1. הסיבות לאי פוריות הגבר

מכלל מקרי האי פוריות, הגורם הזכרי (בעיית הזרע) תופס 30-40 אחוזים. בהרבה מקרים יש בעיה משולבת גם אצל הגבר וגם אצל האישה. קימות שיטות רבות לאבחון בעיית הזרע.

ידוע שיכולתנו ל"שפר" את הזרע מוגבלת מאד, מאידך, אנו מסוגלים היום, באמצעות הפריה חוץ גופית, להשתמש בזרע גם כשהוא ירוד יותר (ואפילו בזירעונים בודדים הנשאבים ישירות מהאשך), להפרות את הביצית ולהשיג עוברים ראויים וגם הריונות (נא קראו עוד…).

ברוב המכריע של המקרים  אי פוריות הגבר אינה ניתנת להסבר פרטני והיא נובעת מגורמים גנטיים, סביבתיים או מולדים. דוגמא לסבה מולדת/גנטית היא נשאות של מוטציה בגן לציסטיק פיברוזיס (CF) שבה יש חסימה של צינור הזרע דו צדדית (CAVD).

אי-פוריות הגבר מתבטאת בפגמים בריכוז, במבנה ובתנועתיות של תאי הזרע. פגמים אלו הם תולדה של יצירה בלתי מספקת או לקויה של הזירעונים באשכים, או של ליקויים בנוזל הזרע. ליקויים אלו יכולים להיגרם על-ידי דלקות, נזק מולד (כגון טמירות האשכים – כאשר האשכים אינם יורדים לשק האשכים לפני הלידה או סמוך לאחריה), וורידים מורחבים בפרט באשך שמאל (וריקוצלה), סתימה בצינוריות שנועדו להעביר את הזרע מהאשך לשופכה, בעיות הורמונליות אצל הגבר. במקרים רבים הסיבה אינה ניתנת לאבחון.

גורמים סביבתיים ותזונה:

אנו יודעים היום שכגם גורמים סביבתיים עלולים להשפיע: עישון משפיע מאד לרעה. וכך גם כלכלה עשירה בסוכרים. החזקת בטלפון הסלולורי בכיס קרוב לאשכים, ובפרט טמפרטורה גבוהה באשכים: האשכים נימצאים מחוץ לגוף כי הם זקוקים לטמפרטורה שהיא נמוכה מטמפרטורת הגוף. גורמים המביאים לעלית הטמפרטורה באשכים או בסביבתם, מביאים לפגיעה באיכות הזרע. ניתן למנות כאן גורמים כמו תחתונים צמודים, ג'ינס צינורי, ישיבה ממושכת (בעיקר אצל נהגים מקצועיים

בסביבתנו ובתזונתנו יש הרבה רדיקלים מחמצנים חופשיים. רדיקךים אלו הם תוצרי הלוואי של תהליכים פיסיולוגים בגופנו ובעיקר תהליכי הנשימה התאיים. רדיקלים אלו עלולים לפגוע בתאי גוף שונים ולגרום בהם לנזקים, לעיתים בלתי הפיכים.  (כמו "חלודה" על ברזל). היצטברות הרדיקלים החופשיים בגוף מאיצה התפתחות של מחלות רבות כגון: טרשת עורקים, מחלות לב וכלי דם, סוכרת, אלצהיימר וסוגים שונים של סרטן. אין ספק שהרדיקלים החופשיים פוגעים גם באיכות הזרע וביכולתו להפרות ולהיות שותף להתפתחות עובר בריא.

נוגדי חמצון (האנטיאוקסידנטים) הם חומרים אורגניים המנטרלים את נזקי הרדיקלים החופשיים בגוף ומסייעים בעיכוב תהליכי הזדקנות, מניעת מחלות ושמירה על מערכת החיסון. וכניראה גם יעילים במניעה או בשיפור איכות הזרע:

1. ויטמין C

ויטמין C הוא ויטמין המסיס במים. נוגד החמצון החזק הזה אינו נאגר בגוף ולכן חשוב לקבל אותו מהמזון באופן שוטף בעיקר מפירות וירקות. כנוגד חמצון, ויטמין C מונע מהכולסטרול הרע (LDL) מלהתחמצן ובכך הוא מסייע במניעת מחלות לב, ומסייע בהפחתת נזקי העישון.

2. ויטמין A

נימצא בעיקר במאכלים המכילים בטא קארוטן שהם חומרי צבע טבעיים שנותנים לפירות ובירקות את צבעם ובעיקר כתום, צהוב ואדום במערכת העיכול הופק הקרוטן לוויטמין A, שהוא נוגד חמצון מזק במיוחד. פירות העישירים בבטא קרוטן: דלעת, גזר, בטטה, עגבניות, , ברוקולי, גמבה, פלפל ירוק, אפרסקים ונקטרינות.

3.  ויטמין E

מזונות העשירים בויטמין E: אגוזים, חיטה מלאה, ירקות כליים ירוקים (חסות), שמן נבטי חיטה, שמן ממקור מצמחי ושמן דגים.

4. סלניום (שיש לו חשיבות ביצירת ההורמון הגברי-הטסטוסטרון) ונימצא ב דגים, דגנים מלאים, עוף, ביצים, ושום.

5. פוליפנולים: מאכלים המכילים כמויות גדולות יותר של פוליפנולים:, פירות יער כמו דובדבנים, אוכמניות, פטל, ענבים, תפוחים. ובירקות כמו כרוב , ברוקולי, פטרוזיליה בצל,. כמו כן ביין אדום, שוקולד, תה ירוק ושמן זית.

ווריקוצלה (VARICOCELE): ובעיקר ורידים נפוחים

הבעיה של רידים נפוחים, קימת בעיקר באשך השמאלי (בגלל מוצאו ישיר מהוריד הכליתי). וריד אשכי רחב משמאל קשור, ללא ספק, בירידה באיכות הזרע. קשירת הווריד בניתוח או חסימתו בהזרקה (בצנתור בעזרת רנטגן) עשויים לשפר את איכות הזרע. לאחרונה מתרבים המחקרים, המצביעים על כך, שהטיפול בקשירת או חסימת וריד האשך, אינה תורמת, כמו שחשבו בעבר, משמעותית, לשיפור הזרע או כושר ההפריה שלו. קיימים כמובן מקרים של הריונות לאחר קשירת הוריד אולם קיימים גם מקרים של הריונות ספונטניים ללא קשירת הוריד. אין מחלוקת, שבמקרים של זרע ירוד מאד (ריכוז זרע של פחות מ-5 מיליון זירעונים בסמ"ק, או פחות ממיליון זירעונים בתנועה פרוגרסיבית) אין כל הוכחה לתועלת שבניתוח לקשירת הוריד.

2.      בדיקת הזרע במעבדה

הגדרת זרע נורמלי (לפי WHO) מצריכה נפח זרע של 2-5 סמ"ק, ריכוז זרע של 20 מיליון ויותר לכל סמ"ק. תנועתיות של 40% ויותר וצורות זרע (מורפולוגיה) נורמלית של 4% ויותר (לפי הקריטריונים מחמירים של Kroger  ).

אולם כאמור הבדיקה הזו היא שטחית וראשונית והיות פותחו בדיקות נוספות כמו בדיקת המורפולוגיה בהגדלה של פי 6000, בדיקת שברי ה-DNA ועוד .

3. בדיקת ה-MSOME, או בדיקה זרע-מורפולוגית בהגדלה גדולה (ב.ז.מ.ב.ה)

 היא שיטה שהכנסה לשימוש לפני יותר מ-25 שנה על ידי פרופ' ברטוב עת עבד כחוקר באוניברסיטת בר אילן. לטענתו של פרופ' ברטוב, בזרע באיכות גרועה שמצריך טיפול של הפריה חוץ גופית, והזרקת זרע לתוך הרחם, ההגדלה הבינונית (של פי 400) אינה מספיקה על מנת להדגים פגמים במנה תאי הזרע הבודדים. בשיטתו הראה ברטוב שאם מגדילים את הזרע לפו 6000 ויותר, ניתן לראות בזרעונים הבודדים מבנים בראש הזרע או בצוארו ("אברונים") ששינויים בהם קובעים אם הזרע מסוגל לחדור את הביצית ולהפרותה. יתרה מכך, ידוע שהזרע קובע לא רק את ההפריה אלא גם את התפתחות העבור בעיקר את היכולת שלו להגיע לשלב הבלסטוציסט (עובר של יום 5 העומד לפני השרשה). במשך השנים הרחיה ברטוב את התיאוריה שלו וקבע שגם זרע שבבדיקות שגרה ניראה תקין במחינה מורפולוגית ומכיל יותר מ-4% של מורפולוגיה נורמית, גם בזרע כזה, שיטת ה-MSOME עשויה לגלות שרוב הזרעונים אם לא כולם, לא תקינים והסיכויים הסטטיסטיים שיתנו הריון הם קטנים.

הטיפול באי פוריות הזכר:

לצערנו הרב, יכולתנו לטפל באי פוריות הגבר מוגבלת מאד: כל גבר שרוצה לשמר את פוריות חייב להימנע מגורמים סביבתיים ומאורח חיים שעלול לגרום לירידה באיכות הזרע: עליו להפסיקך לעשן. לאכול כלכלה בריאה עשירה בירקות ובפירות (כלכלה "ים-תיכונית"), להרחיק את הטלפון הסלולרי מקרבת האשכים ולא להישתמש בתחתונים או בבגדים צמודי גוף. עליו לעבור בדיקה לורידים, הן בדיקה ידנית (על ידי מומחה פוריות או אורולוג) או בדיקה באמצעות מכשיר דופלר.

במקרים של זרע גבולי, כאשר הפרמטרים של בדיקת הזרע בגבול התקין, ניתן להגדיל את סיכויי השגת הריון על ידי "גרוי יתר שחלתי מבוקר" השריית ביוץ הורמונלית (COS-Controlled Ovarian Stimulation) והזרקה תוך רחמית של הזרע (IUI-Intra Uterine Insemination) לאחר הכנתו במעבדה המיוחדת (השבחה).

בד"כ ניתן טיפול זה למשך שלושה מחזורי טיפול ואחר כך רצוי לעבור להפריה חוץ גופית (IVF).

טיפול באי פוריות הגבר באמצעות הפריה חוץ גופית – IVF

בשנים האחרונות הסתבר, שטיפול ההפריה החוץ-גופית עוזר גם במקרים של ליקויי פריון אצל הזכר: פותחו שיטות, שבאמצעותן ניתן להשיג הפריה, גם במקרים שהזרע לקוי ביותר או מכיל תאים בודדים בלבד, ואפילו במקרים, שאובחנו בעבר, כסובלים מחוסר יצירה מוחלט של זרע (אזואוספרמיה). באמצעות שיטה מיקרוסקופית (מיקרומניפולציה), ניתן להזריק תא זרע בודד לתוך תא ביצית (ICSI)ובכך להביא להפרייתה, גם על-ידי זרע שאינו מסוגל לחדור לתוכה בכוחות עצמו (כולל זרע ללא תנועה או זרע שצורתו אינה תקינה). במקרה של חסימה בצינור הזרע או של חוסר מולד של צינורות הזרע, ניתן לבצע כיום "שאיבת זרע" ממוצא צינור הזרע באשך, באמצעות ניתוח בשיטות מיקרו כירורגיות. במקרה של חוסר זרע מוחלט, ניתן כיום לשאוב, בשיטות מתקדמות (ע"י מחט בדיקור TESA -או ביופסיה-דגימה מרקמת (TESE) האשך –ולהוציא מרקמת האשך, זירעונים, אפילו בודדים, ולעיתים ללא תנועה, ולבצע איתם הפריה של הביצית בשיטת הICSI .

ניתן לומר, שפתרנו כמעט את כל בעיות אי-פוריות הגבר, ורק במקרים בודדים אנו נזקקים, בהסכמת בני הזוג, להעזר בהפריה מזרע תורם- מבנק הזרע. פרופ' משיח הוא מחלוצי הטיפול בבעיית הזרע באמצעות הפריה חוץ גופית. פרופ' משיח וקבוצתו השיגו את ההריונות הראשונים בארץ בשיטת המיקרומניפולציה בהזרקת זירעונים בודדים לתא הביצית (ICSI) וכן בשאיבת תאי זרע ישירות מהאשכים (TESA ו- TESE).

IMSI:

Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection – "הזרקה תוך ביצתית של זרע שבורר לפי פרמטרים מורפולוגים ובהגדלה מיקרוסקופית גדולה". זאת שיטה שפותחה, לפני שנים רבות, על ידי פרופ' ברטוב, עת עבד באוניברסיטת בר אילן.

מאז אומצה השיטה על ידי רופאים וחוקרים שונים בעולם וגם ועברה שינוייים רבים. בבסיס השיטה הידיעה, שתא הזרע הוא תא מוכב ומסובך שיש צורך בהגדלה גדולה מאד כדי לראות שינויים מורפולוגים במבנה הראש או הצוואר של הזרעון (הגדלה של פי יותר מ-6000 לעומת בדיקה מיקרוסקופית רגילה של הזרע המשתמשת בהגדלה של פי 400 בלבד).

אחד החוקרים הידועים בצרפת בתחום המעבדתי של הזרע הוא פרופ' גיי קסוטו. פרופסור קסוטו הקים מעבדות רבות באירופה, ספרד ומרוקו. פרופ' קסוטו ןצוותי פרסמו מספר רב של עבודות מחקר, בעיתונות העולמית המקצועית, בהם הוכיחו שבשיטתם הם מסוגלים להכפיל את שיעור ההריונות המושגים וכן מפחיתים בצורה משמעותית את שיעור ההריונות שמסתיימים כהריונות כימיים או הפלות קליניות. בעבודה יחודית הראו החוקרים שגם שיעור המומים המולדים בעברים הנצרים בטיפול IVF ירד משמעותית עם השימוש בשיטת ה_INSI.

פרופ' קסוטו התבקש, על ידי קבוצה של רופאים ישראלים בכירים בתחום הפוריות, לעזור להם בהקמת מעבדה שתיישם את שיטת ה-IMSI, במודיפקציות שלו, גם בישראל. לפני שנה הוקמה מעבדה בשם אנדרולוגיה מד הנימצאת ברחוב הברזל 11 (בדיוק מול בית החולים אסותא). מעבדה זו מיישמת את השיטות החדישות לבדיקות זרע כולל IMSI וכן בדיקת זרע רגילה, שברי DNA בזרע ועוד.

בשוטת ה-IMSI, הזרעונים ממוינים במעבדת אנדרולוגיה מד, ביום שאיבת הביציות, בהגדלה של 6000 ונבחרים הזרעונים שמקבלים את הציונים הגבוהים ביותר. הזרעונים שנבחרו מועברים למעבדת ה-IVF שבאסותא ושם מבוצע ICSI בזרעונים שניבחרו.

באיזה מקרים יש אינדיקציה לבצע את השיטה?

·         במקרים של זרע לקוי (OTA) בו בוצעו 2-3 טיפולים בשיטת ה-ICSI הרגילה ולא הושג הריון.

·         במקרים של טיפולי הפריה (בפרט אצל נשים צעירות עם הרבה ביציות) בהפ נכשלים שוב ובוב בנסיון לגדל את העוברים ליום 5 – לשלב הבלסטוציסט. זאת בפרט בזרע שבבדיקות רגילות אחוז הזרעונים הנורמלים הוא פחות מהגבול הנורמלי של 4%. היות ובדיקות הזרע המורפולוגיות הרגילות הן די שטחיות, הגענו למסקנה שראוי ןבצע בדיקה מורפולוגית בהגדלה של פי 6000 גם בזרע, נורמלי לכאורה.

·         מקרים של הריונות כימיים והפלות.