תהליך הפריה חוץ גופית

שלבי הטיפול כוללים:

1. טיפול תרופתי, בהורמונים

2. שאיבה של הביציות בתזמון המתאים ביותר.

3. במעבדה- ביצוע המפגש בין הזרע לבין הביציות שנשאבו.

4. ניטור של תהליכי ההפריה ושל התפתחות העוברים במעבדה.

5. העברת העוברים לרחם

6. אם העובר השתרש- מעקב אחר השלבים הראשוניים של ההריון.

7. הקפאה של עודפי הביציות המופרות, לשימוש בעתיד.

1. הטיפול התרופתי- ההורמונלי (בגונדוטרופינים)

לפי הניסיון שהצטבר עד כה, אחוז ההריונות המושג גבוה משמעותית כאשר מספר הביציות עולה על אחת. במחזור טבעי, האישה מבייצת בדרך כלל ביצית אחת בלבד. כדי להשיג מספר גדול יותר של ביציות, יש להשתמש בתרופות המשפיעות על השחלות וגורמות להתפתחות של יותר מזקיק אחד בכל שחלה. הזקיק הוא גופיף מכיל נוזל, שבתוכו מתפתחת ומבשילה הביצית לקראת הביוץ. התרופות הנמצאות בשימוש לגרימת ביוץ : גונל F, מנוגון, פיורגון ומנופיור, ניתנות על מנת לפתח את הזקיקים. תרופה נוספת – אוביטרל או פרגניל, ניתנות על מנת להבשיל סופית את הביציות לקראת שאיבתן. במרבית מחזורי הטיפול משתמשים באנלוגים או באנטגוניסטים ל- GnRH, (אנלוגים: דקאפפטיל, סופרפקט ואנטגוניסטים: צטרוטייד, אורגלוטרן). אלו נועדו בעיקר למנוע "ביוץ מוקדם" במהלך הטיפול בגונדוטרופינים. ביוץ מוקדם משמעו חריגה של הביציות מתוך הזקיקים לפני ביצוע השאיבה. אם מתרחשת תופעה כזו לפני שאיבת הביציות, היא גורמת לאבדן זקיקים שחלתיים באותו מחזור ולכישלון הטיפול. מינון התרופות מותאם אישית, על-פי המידע הקיים והמצטבר לגבי כל מטופלת.

התאמה אופטימלית של התרופות ומינונן דורשת ניסיון רב של הרופאים המטפלים, והיא אחד הגורמים החשובים להצלחת הטיפול. המעקב אחר תהליך הגירוי של השחלות והתפתחות הזקיקים, מתבצע באמצעות בדיקות אולטרהסאונד, בהן מודדים את גודל הזקיקים המתפתחים, ובדיקות של כמות האסטרדיול בדם (E2). לעיתים משתמשים גם באמצעי-עזר נוספים, כמו בדיקות דם לפרוגסטרון. כאשר מספר מתאים של זקיקים הגיע לגודל המתאים ורמת האסטרדיול בדם (ה-E2) גבוהה מספיק, ינתן למטופלת ההורמון HCG (אוביטרל) ,המביא להבשלה סופית של הביציות ולהכנתן לשאיבה ולהפריה חוץ גופית. ה-HCG ניתן  32-36 שעות לפני השאיבה המתוכננת, במינון של, 250-500 מ"ג. לאחר הזרקת ה-HCG, משך הזמן האופטימלי להבשלת הביציות הוא 32-36 שעות, ולכן אנו מבצעים את השאיבה במרווח הזמן הזה.

חוקים ישראליים (דר' יעל גונן ופרופ' יוסף איצקוביץ ודר' שחר קול) השיגו פריצת דרך גדולה בכך שהדגימו שניתן למנוע (ב-99% מהמקרים) את תסמונת גרוי היתר השחלתי בדרגה הקשה על ידי החלפה של האוביטרל באנלוג ל-GnRH כגום הדקהפפטיל או הסינרל (ר' פרק-גרוי יתר שחלתי).

2. שאיבת הביציות-(OPU)

שאיבת הביציות נעשית בדרך כלל בהרדמה כללית קצרה, דרך הלידן (הוגינה), ובהנחייה של אולטרהסאונד. המחט מוחדרת לתוך הזקיק, ושואבת את נוזל הזקיק, שבתוכו בדרך כלל נמצאת הביצית. הנוזל מועבר, בתוך מבחנה, למעבדה, שם מזהים במיקרוסקופ את הביצית ומעבירים אותה לתמיסה, המכילה את כל החומרים הנחוצים להמשך קיומה ולתיפקודה התקין. עוברים מזקיק לזקיק ושואבים את כל הביציות הזמינות.

3. הפריה – מפגש הזרע עם הביציות

פעולה זאת מתבצעת לאחר בידוד הביציות. הזרע, שניתן לפני שאיבת הביציות (רצוי מאד לתת אותו בבית!), עובר תהליך של "שטיפה", כלומר- הפרדת תאי הזרע מתוך נוזל הזרע. בהמשך, מועברים תאי הזרע ל"מדיום"- נוזל מיוחד שהרכבו דומה להרכב נוזלי הגוף. בנוזל דומה נמצאת גם הביצית. לכל ביצית מוסיפים כמות מדודה של תאי זרע (כ-100,000 תאים בתנועה) ומשאירים אותם ב"מבחנה" בתוך אינקובטור, למשך כ-24 שעות. לאחר 24 שעות בוחנים את הביציות במיקרוסקופ. בשלב זה, ניתן לקבוע בסבירות גבוהה אם הייתה הפריה – כלומר אם התרחשה חדירה של הזרע לביצית.

Intracytoplasmic Sperm Injection) ICSI): במקרים של זרע לקוי, או לאחר שבטיפולי הפרייה קודמים לא הושגה הפרייה אופטימלית, מבצעים פעולה מעבדתית מיקרוסקופית הנקראת ICSI, כלומר הזרקה של זרעון בודד לתוך תא הביצית. לעתים, בפרט במקרים של אי פוריות בלתי מוסברת, מבצעים ICSI רק בחלק מהביציות וזאת כדי לגלות הפרעה אפשרית ביכולת חדירת הזרע לתוך הביצית. כעבור 24 שעות הביציות נבדקות ונקבע אם וכמה מהן הופרו. ההפריה מוכחת על ידי הופעה של 2 גרעינונים בתא (Pronuclei-PN ) . הביצים המופרות המכונות עוברים או קדם עוברים, נבדקים ברווחי זמן של 24 שעות ובודקים את חלוקתם לתאים (בלסטומרים). 24 שעות לאחר הפריית הביציות, צפוי למצוא עוברים בשלב של 4-2 תאים. כעבור 24 שעות נוספות יהיו העוברים בשלב של 8-5 תאים) .

ניתן לדרג את העוברים לפי צורתם: עוברים "טובים", בהם יש מירב הסיכויים להצלחה, ועוברים פחות "יפים", בהם אחוז ההצלחה קטן יותר. טיב העוברים נקבע על-פי מהירות חלוקתם (מספר התאים שבהם), צורת התאים, שוויון הגודל בין התאים וכן נוכחות או העדר שברי תאים (פרגמנטציות). לעיתים נגדל את העוברים במעבדה עד ליום 6-5 ואז העוברים יהיו בני תאים רבים . לאחרונה יש מגמה להמתין 5 ימים להתפתחות "בלסטוציסט". ה:בלסטוציסט" הוא עובר בשלב ההתפתחות האופטימלי, מוכן להשרשה ברחם והוא מכיל כ-120 תאים) ואפשר לאבחן בו מעטפת חיצונים (טרופקטודרם) חלל פנימי המכיל נוזל וגם "מסת תאים פנימית" (Inner Cell Mass-icm). ידוע שהמעטפת תיצור את השליה ומסת התאים הפנימית תתן את העובר.

עזרה בהנצה: (AHA -Assisted Hatching): במקרים של כשלונות חוזרים או כאשר מאובחן שלביצית קרום שקוף (Zona pellucida) עבה מידי, מבצעים, בעזרת לייזר או חומר כימי, פתיחת פתח קטן בקרום השקוף. פעולה זו מבוססת על מחקרים שהוכיחו שפעולה זו מעלה את הסכויים להשרשת העוברים ברחם.

מיקרומניפולציה

מיקרומניפולציה (הזרקת תא זרע לביצית (ICSI) – מסייעת במקרים בהם הזרע לקוי ומתקשה לחדור בעצמו לביצית. השיטה מתבצעת באמצעות מיקרוסקופ, שאליו מחובר מכשור מיוחד. בעזרת המיקרוסקופ, מוזרק תא זרע אחד, באמצעות מחט זכוכית דקה, ישירות לתוך הביצית. שיטה זו הביאה לפריצת-דרך משמעותית בטיפול במקרים של עקרות הגבר ומאפשרת השגת הריונות במקרים שנחשבו עד כה חסרי סיכוי להצלחה. המדובר במקרים בהם ייצור הזרע נמוך ביותר, עד כדי תאי זרע בודדים. כיום אנו משיגים הריונות גם במקרים של חוסר זרע מוחלט בזירמה, בשאיבת זרע ישירות מתוך הצינורית שבמוצא האשך (MESA), ואפילו מתאי זרע שנלקחו מביופסיה (דגימה של ריקמה-TESE) של האשך עצמו.

4. החזרת העוברים לרחם-ET

ההחזרה מתבצעת באמצעות צינורית דקה, שמועברת דרך תעלת צוואר הרחם. הפעולה אינה כרוכה בכאב. מחקרים רבים, שפורסמו בשנים האחרונות, הצביעו על שעור הריונות גבוה יותר, כאשר החזרת העוברים נעשית בהנחיית אולטראסאונד. לשם הדגמה טובה של הרחם באולטראסאונד, יש צורך בשלפוחית שתן מלאה ולכן מודרכות המטופלות לשתות 1-2 ליטר נוזלים ולא להטיל שתן, כשעה-שעתיים לפני החזרת העוברים. עבודות מחקר רבות הוכיחו, שאין תועלת במנוחה או באישפוז, לאחר החזרת העוברים.  בהתאם לכך, מציעים באסותא, שהיה של 15-20 דקות בכורסא נוחה. כ-12 יום לאחר החזרת העוברים מבצעים בדיקת דם להריון. בימי ההמתנה לבדיקה אין צורך במנוחה מוחלטת, אולם רצוי שלא לבצע פעילות פיסית חריגה..

במקרים קשים, כאשר הכניסה לרחם ותעלת צוואר הרחם מעוותת, פרופסור משיח מומחה בשיטה של החזרה דרך דופן הרחם- ישירות לרירית הרחם (TRANSMURAL or SUBENDOMETRIAL) בשיטה זו, מחזירים עוברים בני יומיים או שלושה באמצעות מחט המוחדרת, בהנחיית אולטרהסאונד, דרך דופן הרחם ישירות אל רירית הרחם. השיטה דורשת מיומנות, אולם היא לא קשה למטופלת, גם היא אורכת רק מספר דקות ואין צורך בהרדמה כללית. במשך כ-35 שנה שתהליך ההפריה החוץ גופית קיים בארץ ובעולם, נעשים מאמצים בלתי פוסקים לשפר את התהליך ולמקסם את סיכויי ההצלחה. גם בנושא של החזרת העוברים חלו התקדמויות מרשימות כמו גידולם לשלב הבלסטוציסט, שימוש באמבריוסקופ ועוד.

החזרת בלסטוציסטים

במשך שנים רבות הוחזרו העוברים לרחם אחרי התפתחות במעבדה של 48-72 שעות בהם בהתפתחו לעוברים בני 2-8 תאים (בלסטומרים).

כמו שהדגמנו בפרק על הפריה והיוצרות ההיריון, בטבע העוברים מגיעים לרחם אחרי 5 ימים של התפתחות  עד שלב הבלסטוציסט, בו העובר בן 100-120 תאים. התפתחות זו מתרחשת בטבע בחצוצרה ואורכת 5 יממות. בלסטוציסט הוא עובר "מושלם" שניתן לראות בו כבר חלקים כמו מסת התאים הפנימית שיועדה לתת את העובר ומעטפת חיצונית שתבנה את השליה וחלל אמצעי.

גם בהפריה חוץ גופית, רק עובר בשלב בלסטוציסט יכול להשתרש. עוברים המוחזרים לרחם בשלב התפתחות מוקדם יותר, צריכים להישאר ברחם עוד יומיים שלושה, להתפתח לבלסטוציסט (לעמוד בסכנה שהרחם יפלוט אותם) ואז להשתרש ברירית הרחם.

תישאל השאלה, מדוע בעבר חיכיתם רק 48-72 שעות? התשובה היא, כי בעבר לא ידענו איך לגדל את העוברים לשלב הבלסטוציסט. במשך שנים למדנו את הרכב המדיה (הנוזלים בהם שרויים העוברים) האידיאליים, את תנאי האינקובטור הדרושים להתפתחות העובר. פותחו גם אינקובטורים מיוחדים (ר' להלן האמבריוסקופ) ובשנים האחרונות גוברת הנטייה להעדיף החזרת עוברים ביום 5 או 6 לאחר שאיבת הביצית. בהחזרת בלסטוציסט יש סכוי גדול יותר (פי שניים עד שלושה) להשגת הריון, היות ועוברים שהגיעו לשלב זה עברו מעין "מסע הישרדות" כך שהעוברים שמגיעים ל"סוף הדרך" הם העוברים בעלי הסיכוי המרבי לתת הריון.

פרופ' משיח הוא מחלוצי השימוש באמבריוסקפ בארץ ומשתדל שמירב מטופליו יזכו לתוספת טיפולית חשובה זו (ללא תשלום נוסף).